서론 : 유모차는 24개월까지의 신생아 및 영유아에게 사용된다. 영유아의 44% 정도가 유모차에서 매일 평균 수 시간의 수면을 취한다. 1994년 초부터 유모차에서 발생할 수 있는 잠재적인 위험성이 제기되어 왔으며, 유모차에서 원래 의도된 용도나 설계된 것처럼 사용되지 않았거나 안전벨트를 제대로 하지 않았을 경우 발생한 골절이나 질식 등의 사례가 보고되어 왔다. 국가기술표준원의 유모차 안전기준에 명시되어 있는 안전벨트 기준은 좌석(허리)벨트, 다리 가랑이벨트, 어깨벨트를 부착하도록 되어 있다. 본 교실에서는 9개월 영아가 유모차에서 안전벨트를 한 채로 자다가 몸이 좌석으로부터 위쪽으로 이탈되어 유모차의 위쪽 틈으로 머리부터 흉부까지 빠져 들어가서 발생한 우발적인 질식 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례 : 할머니가 9개월 남아를 유모차에서 재운 뒤 안전벨트가 채워져 있는 것을 확인하고 잠시 자리를 비웠다가 돌아와서 보니 아이의 몸이 좌석으로부터 위쪽으로 이탈되어 유모차의 위쪽 상부 틈으로 머리부터 흉부까지 빠져 들어가서 꽉 끼인 채로 축 늘어져 있는 모습을 하고 있었다. 전신의 청색증이 있었고, 자극에 아무런 반응도 보이지 않았다. 흉부압박과 인공호흡을 시행하였고, 119를 통해 응급실에 방문하였다. 도착 당시 180회/분 가량의 빈맥이 있었고 흉부의 수포음이 들렸다. 혈액검사에서 CPK, CK-MB 수치의 상승 및 심전도에서 빈맥 소견 외에 특이소견은 없었으나 흉부 CT에서 폐부종 및 흡인성 폐렴 소견이 확인되어 경험적 항생제 투여를 시작하였다. 입원 2일째부터 생체징후가 안정적으로 유지되고 흉부 청진음은 호전되는 양상을 보였으나 입원 4일째 혈액검사에서 CPK, CK-MB 수치가 처음보다 상승되었다. 입원 5일째 시행한 심전도에서 정상소견 확인되었고, 입원 7일째 혈액검사, 흉부 CT에서 호전되어 입원 8일째 퇴원하여 현재 외래 추적관찰 중이다. 결론 : 국가기술표준원의 자율안전기준에 합격한 유모차의 안전벨트를 제대로 착용하였음에도 불구하고 우발적 질식이 발생하는 위험이 있어 가슴벨트의 추가 등의 기준 개선이 필요할 것으로 생각된다.